Exposition in-vivo

Résumé

L'exposition in vivo est la forme principale d'exposition, et la plus couramment utilisée. Le principe fondamental de toute exposition est d'aider le patient à entrer en contact avec ce qui lui fait peur suffisamment longtemps, afin qu'il puisse vivre une expérience nouvelle (autre que la peur). Grâce à une exposition progressive et répétée, le patient apprend à surmonter sa peur et à faire des choses qu'il ne pouvait pas faire auparavant à cause de son anxiété (comme aller dans un magasin bondé, prendre les transports en commun ou interagir avec des personnes qu'il connaît peu). « In vivo » signifie « dans la vraie vie » ; l'objectif de l'exposition in vivo est donc de mettre le patient en contact physique avec ce qui déclenche sa peur.

Principes et pratique

L'exposition in vivo est la forme principale d'exposition, au sens propre comme au sens figuré. Historiquement, c'est la première méthode développée et elle bénéficie donc du plus long appui empirique. C'est également la principale forme d'exposition en pratique clinique, en ce sens qu'elle doit être utilisée en priorité. D'autres formes d'exposition (exposition en imagination et exposition interoceptive) sont principalement utilisées lorsque l'exposition in vivo n’est possible d’un point de vue pratique.

Une erreur fréquente en thérapie d'exposition, notamment chez les thérapeutes moins expérimentés, consiste à privilégier l'exposition en imagination à l'exposition in vivo comme première étape. Par exemple, un thérapeute peut demander à son patient souffrant de TOC d'imaginer se trouver dans un environnement anxiogène et « contaminé » (comme utiliser des toilettes publiques). Il s'agit là d'une utilisation inappropriée de l'exposition. Il est toujours préférable et plus efficace de commencer dans un contexte réel, par exemple les toilettes publiques du cabinet du thérapeute. L'exposition en imagination (voir article spécifique) n'est utilisée que lorsque l'exposition in vivo est impossible en pratique. Si le thérapeute a besoin de trouver quelque chose de « moins difficile » pour le patient, il doit utiliser la hiérarchie d’exposition (voir article spécifique), et ne _pas_ changer le mode d’exposition (d’aller d’in vivo à en imagination).

Avant de commencer l'exposition, le psychothérapeute TCC réalise une évaluation avec le patient, comprenant une conceptualisation du cas TCC et une analyse fonctionnelle (voir article spécifique). Cette analyse évalue et détaille les domaines où l'anxiété du patient se manifeste, les comportements de sécurité et les stratégies d'évitement présents dans son répertoire (voir l'article principal sur l'exposition).

Les cinq principes de l’exposition

Toute exposition, en tant qu'intervention thérapeutique spécifique, suit cinq principes.

Pour être efficace, l'exposition doit être :

• planifiée et structurée (par le thérapeute, en collaboration avec le patient)

• progressive (selon une hiérarchie d'exposition établie par le thérapeute, en collaboration avec le patient)

• prolongée (c'est-à-dire suffisamment longue pour permettre de nouvelles expériences non anxiogènes)

• répétée (c'est-à-dire effectuée un nombre suffisant de fois pour permettre également de vivre de nouvelles expériences au fil du temps)

• sans comportements de sécurité (c'est-à-dire sans que le patient tente de se distraire ou de rechercher d'autres formes de sécurité ou de soulagement temporaires pendant l'exposition) (voir article spécifique).

Les trois phases d’une thérapie d’expositions

Toute thérapie d'exposition comporte trois phases principales :

1. Évaluation initiale et phase préparatoire

Cette phase initiale comprend une psychoéducation (voir article dédié) sur la nature de l'anxiété et son fonctionnement corporel, ainsi qu'une explication du bien-fondé de la thérapie (voir article dédié sur le rationnel thérapeutique) et la définition des objectifs thérapeutiques (voir article dédié). À la fin de cette phase, le patient devrait choisir de s'engager dans une thérapie dont il a une vision claire et qui, selon lui, peut l'aider à atteindre son objectif, et ce, en toute liberté.

Durant cette phase, une hiérarchie d'exposition est également établie avec le patient (voir article spécifique).

2. Phase d'exposition

Pour débuter l'exposition, il est généralement conseillé de commencer par un exercice situé au milieu de la hiérarchie (ni trop difficile, ni trop facile).

L'idéal (surtout pour les troubles anxieux plus sévères) est une exposition guidée par le thérapeute. Dans toutes les thérapies d'exposition, l'objectif est qu’au moins la première exposition soit guidée par le thérapeute. En effet, il est généralement très difficile pour le patient d'initier l'exposition lui-même et le thérapeute peut, pendant l'exposition, l'aider à observer et à s'abstenir de comportements de sécurité ou d'évitement subtils (voir ci-dessous, « Pendant l'exposition »).

Chaque séance de la phase d'exposition comporte trois parties qui reflètent les phases de la thérapie dans son ensemble :

1. Elle commence par un bilan des exercices fait à la maison (bilan de l'exposition au cours de la semaine) et par la préparation de l'exposition de la séance.

2. Elle se poursuit par l'exposition proprement dite, guidée par le thérapeute. Les limites de l'exposition guidée par le thérapeute sont principalement dues à des contraintes pratiques : il est souvent impossible, faute de temps, pour le thérapeute d'accompagner un patient agoraphobe en bus ou de se rendre au domicile d’un patient souffrant d’un TOC pour l'exposer à des stimuli liés aux obsessions de contamination. Le thérapeute peut toutefois demander au patient d'apporter des objets (de chez lui ou d'ailleurs) permettant une exposition in vivo, ou utiliser le contexte de son cabinet (par exemple, les toilettes publiques pour un patient souffrant d’un TOC de contamination, ou une pièce fermée ou un ascenseur pour un patient agoraphobe ou claustrophobe).

Pendant l'exposition, le thérapeute posera des questions telles que : « Qu’est-ce qui passe par la tête ? » (afin d'identifier les comportements de sécurité mentaux ou les évitements subtils, voir l’article sur les comportements de sécurité). Il guidera également le patient en l'invitant à se concentrer sur le stimulus anxiogène (« Essayez de le regarder directement et de me le décrire » ou « Essayez de le toucher et ne le lâchez pas avant que je vous le dise »). Le thérapeute souhaite également évaluer en continu le niveau d'anxiété du patient (« Quel est votre niveau d'anxiété en ce moment ? ») et lui apporter son soutien (« Je comprends combien c'est difficile pour vous, vous êtes très courageux ! »).

3. Chaque séance d'exposition doit se terminer par une évaluation : le thérapeute demande au patient ce qu'il a appris de l'exposition et lui propose un exercice à faire à la maison pour la séance suivante. Idéalement, cet exercice devrait être une répétition de l'exposition effectuée avec le thérapeute pendant la séance. Autrement dit, après l'exposition guidée par le thérapeute, le patient devrait refaire le même exercice d'exposition seul, cette fois-ci à la maison, jusqu'à la prochaine séance (voir l'article dédié aux devoirs thérapeutiques).

3. Phase d'évaluation et de prévention des rechutes

À la fin de la thérapie d'exposition, le thérapeute aide le patient à définir, et idéalement à mettre par écrit, ce qu'il a appris de la thérapie. Le thérapeute aide également le patient à élaborer un plan de prévention des rechutes (voir l'article spécifique).