Hiérarchie d'exposition
Résumé
La hiérarchie d'exposition est un outil clinique utilisé en thérapie d'exposition pour planifier les exercices d'exposition. Son objectif est d'établir une sorte de feuille de route pour la thérapie, permettant au thérapeute et au patient d’établir par où commencer et de définir le plan et les objectifs de la thérapie d’une manière collaborative.
Principes et pratique
L'élaboration d'une hiérarchie d'exposition est une étape importante de la préparation aux exercices d'exposition. Elle repose sur le principe de l'exposition progressive : les chances de réussite du patient sont plus élevées si la tâche proposée ne fait pas partie des tâches les plus difficiles, mais de ceux plus raisonnablement difficile. Ainsi, la hiérarchie d'exposition permet également de structurer la thérapie et d'aider le patient à mieux maîtriser le processus, en lui fournissant un plan, une sorte de feuille de route, pour l'ensemble de la thérapie.
Après que le thérapeute a expliqué le principe de la thérapie d'exposition (voir article spécifique) et que le patient a donné son accord pour l'essayer, et après avoir pu dresser un panorama des situations et stimuli anxiogènes du patient, la tâche consiste à classer ces situations et stimuli du moins anxiogène au plus anxiogène.
Parfois, tous les éléments liés à la peur du patient ne s'intègrent pas dans une seule hiérarchie d'exposition. Le thérapeute doit alors élaborer plusieurs hiérarchies, car la multitude de stimuli est telle qu'il est impossible de les répertorier dans une seule hiérarchie (souvent au format A4 ; voir l'outil clinique « Hiérarchie d'exposition »). Si plusieurs hiérarchies sont nécessaires, il peut être judicieux de les organiser par thèmes. Pour un patient souffrant d'anxiété sociale, on pourrait par exemple prévoir une hiérarchie pour toutes les situations anxiogènes au travail et une autre pour les situations sociales non professionnelles. Prenons l'exemple d'un patient souffrant de TOC de contamination :
« Toucher le siège du bus sans se laver les mains ensuite : 80
Toucher le manteau de mon enfant après l'avoir porté dehors sans se laver les mains ensuite : 50
Toucher la poignée de la porte de la maison sans se laver les mains ensuite : 30
etc.
Si ce même patient souffre également d'obsessions religieuses, une autre hiérarchie pourrait être :
« Rester à l'intérieur de la mosquée malgré une pensée blasphématoire, sans la neutraliser : 70
Ne pas refaire ses ablutions (wudu) malgré l'obsession : “Et si j'avais oublié de dire Bismillah ?” : 40 »
etc.
Ces exemples sont tirés de hiérarchies appliquées à l'exposition in vivo. Les mêmes principes s'appliquent à d'autres formes d'exposition. Normalement, les différents domaines d'exposition ne sont cependant pas mélangés dans une seule hiérarchie (c'est-à-dire que l'exposition in vivo n'est pas mélangée avec l'exposition imaginaire dans la même hiérarchie), pour les mêmes raisons que celles expliquées plus loin : la hiérarchie d'exposition doit être un plan pragmatique et pratique pour la thérapie, et si des stimuli très différents sont mélangés dans la même hiérarchie, celle-ci tend à devenir moins claire et moins pratique.
L'échelle d'anxiété
Le thérapeute présente au patient une échelle (de 0 à 100 ou de 0 à 10) et définit le point maximal (100 ou 10) comme « le niveau d'anxiété le plus élevé que vous ayez jamais ressenti », et le point minimal (0) comme l'absence totale d'anxiété ou de malaise (voir article spécifique sur les Unités subjectives de détresse). Le thérapeute passe ensuite en revue avec le patient les différentes situations ou stimuli anxiogènes identifiés ensemble et lui demande : « Si vous faisiez une exposition pour cette situation, quel niveau d'anxiété pensez-vous qu'elle susciterait ? » Le patient note alors la situation et le niveau d'anxiété attendu.
Lors de la mise en œuvre d'une hiérarchie d'exposition, il est important d'expliquer au patient qu'il doit imaginer le niveau d'anxiété sans adopter de comportements de sécurité (voir l'article spécifique sur les comportements de sécurité). Sinon, la hiérarchie risque d'être peu efficace.
En règle générale, il est conseillé de commencer l'exposition par un niveau situé approximativement au milieu de la hiérarchie. Autrement dit, il ne faut pas commencer par un niveau trop bas (si l’exercice ne suscite quasiment aucune anxiété, le patient ne va pas faire l'expérience importante de la confrontation à l'anxiété et d’avoir une nouvelle expérience) ni par un niveau trop élevé (si l’exercice provoque une anxiété trop forte, le patient risque d'abandonner l'exercice trop tôt).
La hiérarchie d'exposition comme un outil pragmatique
En thérapie d'exposition moderne, le rôle du niveau d'anxiété est en fait minimisé, car les recherches ont montré que cette thérapie n'agit pas fondamentalement par habituation à l'anxiété, mais plutôt par ce que l'on appelle l'apprentissage par inhibition (voir article spécifique). En résumé, l'exposition est efficace quand le patient fait une expérience nouvelle pendant l’exposition, et non parce que l'anxiété diminuerait ou disparaitrait. Cela signifie que le plus important n'est pas le niveau d'anxiété lui-même (et il n'est pas nécessaire qu'il diminue pendant une séance d'exposition). L'essentiel est que le patient, malgré son anxiété, puisse agir avec souplesse et ne pas se laisser submerger par celle-ci.
Le rôle de la hiérarchie d'exposition est avant tout un outil pragmatique permettant de structurer le début des exercices d'exposition et la thérapie, en offrant au patient une vue d'ensemble et un sentiment de contrôle. Son rôle n'est pas de constituer une représentation « fidèle » ou « parfaite » de l'anxiété du patient. Bien souvent, lors des exercices d'exposition, le patient constate que le niveau d'anxiété _attendu_ (défini dans la hiérarchie) ne correspond pas au niveau d'anxiété _réelle_ ressenti pendant l'exposition.
Voir Hiérarchie d'exposition dans la section Outils cliniques.