Échelle des unités subjectives de détresse
Résumé
L'échelle des unités subjectives de détresse (USD) est une technique clinique très utile en thérapie d'exposition pour l'anxiété. Son élément essentiel consiste à demander au patient de représenter son niveau d'anxiété sur une échelle (généralement de 0 à 100). L'échelle USD est indispensable à la création d'une hiérarchie d'exposition et très utile pendant l'exposition elle-même.
Principes et pratique
En TCC pour les troubles anxieux, une technique clinique courante consiste à utiliser l'« échelle des unités subjectives de détresse » (USD), parfois simplement appelée « échelle d'anxiété ». Le thérapeute la présente ainsi :
« Imaginez une échelle de 0 à 100, où 0 correspond à une absence totale d'anxiété et 100 au niveau d'anxiété le plus intense que vous ayez jamais ressenti. »
L'échelle est introduite lors d'une séance initiale, lorsque le patient est peu anxieux, afin de pouvoir l'expliquer calmement et clairement, pour qu'elle soit pleinement comprise et intégrée par le patient. Il est souvent utile d'amener le patient à réfléchir plus précisément à son « niveau d'anxiété le plus élevé » : « Pouvez-vous vous souvenir de quand cela s'est produit ? Quand avez-vous ressenti la plus forte anxiété de votre vie ? ». Il est important de ne pas formuler la question ainsi : « Quel est le pire niveau d'anxiété que vous puissiez imaginer ? », car cela fausse souvent l'échelle et la rend moins pertinente cliniquement. Autrement dit, il est important que les valeurs 0 et 100 soient concrètement compréhensibles pour le patient, qu’elles correspondent à une expérience réelle du patient. Bien sûr, on peut aussi utiliser une échelle de 0 à 10, si cela est plus simple ou plus parlant pour le patient. Avec un jeune enfant, on peut utiliser des expressions faciales animées représentant des degrés d’anxieté (0 étant représenté par un visage animé calme et souriant, et 5 par un visage animé très effrayé).
Une fois l'échelle établie, le thérapeute peut régulièrement demander : « À quel niveau d'anxiété vous situez-vous actuellement ? » afin de familiariser le patient avec l'échelle.
Utilisation dans une hiérarchie d'exposition
Lors d'une thérapie d'exposition, lorsque le thérapeute construit une hiérarchie d'exposition avec le patient (voir article dédié), l'échelle SUD est indispensable. Pour chaque exemple de stimulus phobique (situation ou objet anxiogène), le thérapeute demande : « Sur une échelle de 0 à 100, quel niveau d'anxieté ressentiriez-vous si vous y étiez pleinement exposé, sans les comportements de sécurité que nous avons évoqués précédemment ?»
Il est crucial d'expliquer au patient qu'il doit évaluer spécifiquement la peur ou l'anxiété, et ne pas l'intensité d'autres sensations désagréables. Un exemple dans le cadre d’une thérapie pour le trouble panique est l'exercice de rotation sur soi-même pour provoquer des vertiges (voir article spécifique sur l'exposition interoceptive). Que l'on souffre ou non de trouble panique, nous ressentons tous (plus ou moins) des vertiges en tournant sur une chaise pivotante, par exemple. Mais pour la plupart d'entre nous, même avec des vertiges importants, le niveau d'anxiété reste très faible, voire nul. Ce n'est pas l'intensité des vertiges que l'échelle d'anxiété doit refléter, mais précisément le degré de peur/d'anxiété. Un autre exemple, pendant une thérapie pour le TOC de contamination, est la sensation de dégoût (voir l'article spécifique sur l'exposition avec prévention de la réponse pour le TOC). Que l'on souffre ou non de troubles obsessionnels-compulsifs, nous ressentons tous (plus ou moins) du dégoût dans des toilettes publiques qui sentent fortement l'urine, par exemple. Mais pour la plupart d'entre nous, il ne s'agit pas de peur : le niveau d'anxiété est très faible, voire nul.
Utilisation pendant l'exposition
Lors d'un exercice d'exposition guidée par un thérapeute, celui-ci évalue en continu le niveau d'anxiété du patient sur l'échelle SUD, en lui demandant : « Quel est votre niveau d'anxiété en ce moment ? ». Ainsi, le thérapeute peut suivre l'évolution du niveau d'anxiété du patient tout au long de l'exposition et observer s'il diminue (ce qui est généralement le cas). Cela aide également le patient à rester concentré sur l'exposition, à être à l'écoute de son anxiété et à ne pas chercher à s'en distraire.
Comme indiqué dans les articles sur l'exposition (voir articles spécifiques), il n'est cependant _pas_ important que l'anxiété diminue au cours d'une séance d'exposition (ce qu'on appelle l'habituation intra-session de l'anxiété) : nous savons, grâce aux recherches sur l'apprentissage par inhibition (voir article spécifique), que le mécanisme de changement dans la thérapie d'exposition n'est pas réellement l'habituation de l'anxiété (même si c'est ce qui se produit le plus souvent, notamment entre les séances, ce qu'on appelle l'habituation l’inter-session), mais plutôt que le patient, pendant l'exposition, fait une expérience nouvelle lié à stimulus phobique.