Exposition en imagination

Résumé

L'exposition en imagination est une technique d'exposition spécifique, principalement utilisée lorsque l'exposition in vivo n’est pas possible. Son utilisation la plus courante se fait dans le cadre d'une TCC pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT) qui est basée sur l’exposition aux souvenirs traumatiques. L'exposition en imagination suit les mêmes principes de base que l'exposition in vivo (voir article spécifique), mais au lieu de rechercher le stimulus phobique dans le monde réel (comme lors d'une exposition in vivo), elle se concentre sur une image mentale ou un souvenir lié à de l’anxiété.

Principes et pratique

Comme pour toute forme d'exposition, l'exposition en imagination est précédée d'une analyse fonctionnelle (voir article spécifique) des images mentales ou des souvenirs qui affectent le patient, des éléments déclencheurs de son anxiété et des mécanismes d'évitement qui entretiennent la peur.

Sur le plan fonctionnel, il est important de souligner que la plupart des problèmes liés à l’anxiété comportent des composantes à la fois manifestes (externes) et intérieures (internes), et que l'évitement de l'une entraîne souvent l'évitement de l'autre. Cela signifie que l'exposition in vivo et l'exposition en imagination, notamment avec certains patients, sont étroitement liées. Prenons l'exemple de la thérapie d'exposition pour un patient souffrant de stress post-traumatique (TSPT) : lors d'une exposition in vivo au lieu précis de l'agression dont le patient a subi, non seulement le lieu lui-même (stimulus externe) peut déclencher une anxiété conditionnée, mais le simple fait d'y être peut également raviver des souvenirs spécifiques, voire des flash-backs de l'événement traumatique (stimulus interne). Ainsi, l'exercice ne se limite plus, à proprement parler, à une simple exposition in vivo, mais inclut également une exposition en imagination (au souvenir).

Les cinq principes d’exposition

Comme toute forme d'exposition, l'exposition en imagination, en tant qu'intervention thérapeutique spécifique, repose sur cinq principes. Pour être efficace, toute exposition doit être :

• planifiée et structurée (par le thérapeute, en collaboration avec le patient)

• progressive (selon une hiérarchie d’exposition établie par le thérapeute, en collaboration avec le patient)

• prolongée (c’est-à-dire suffisamment longue pour permettre de nouvelles expériences non anxiogènes)

• répétée (c’est-à-dire effectuée un nombre suffisant de fois pour permettre de vivre de nouvelles expériences au fil du temps)

• sans comportements de sécurité (c’est-à-dire sans que le patient tente de se distraire ou de rechercher d’autres formes de sécurité ou de soulagement temporaires pendant l’exposition) (voir article dédié).

Le principe de l’exposition prolongée est particulièrement important dans le traitement du TSPT : le principal protocole de traitement TCC fondé sur des données scientifiques pour le TSPT, développé par Edna Foa, s’appelle justement Exposition prolongée.

Les principes spécifiques de l'exposition en imagination

Après avoir conceptualisé les différents types de souvenirs ou d'images mentales anxiogènes (lors de la conceptualisation du cas et de l'analyse fonctionnelle, voir les articles spécifiques), le thérapeute souhaite évaluer leur degré relatif d’anxiété, afin de pouvoir s'engager dans une exposition progressive (c'est-à-dire hiérarchiser les différentes souvenirs/images mentaux de la moins anxiogène à la plus anxiogène).

Après avoir choisi un souvenir spécifique (ou une image mentale ou une « scène » spécifique), le thérapeute commence l'exposition en imagination : il est demandé au patient de fermer les yeux et de décrire le souvenir/la scène à la première personne et au présent (« Décrivez-le-moi comme si c'était une scène de film que vous voyez, comme si cela se passait en ce moment même »). De plus, il est demandé au patient d'impliquer autant de sens que possible : pour décrire non seulement ce qu'il voit, mais aussi ce qu'il ressent, sent et ressent à l'intérieur, pendant l'exposition.

Le thérapeute identifie la partie de la scène la plus anxiogène : son « hot-spot » (en se demandant régulièrement quel niveau de peur subjectif que ça évoque, voir article spécifique).

Comme dans une exposition in vivo, le thérapeute posera au patient, lors de l’exposition en imagination, des questions telles que « Qu'est-ce qui vous passe par la tête en ce moment » (pour aider à identifier les comportements de sécurité mentaux ou autre évitement subtil). Le thérapeute guidera également le patient en lui demandant de se concentrer sur le stimulus anxiogène (« Essayez de revenir en arrière et de décrire exactement ce que vous voyez » « Essayez d’y tenir ! »). Le thérapeute souhaite également évaluer en permanence le niveau d’anxiété du patient (« Quel est votre niveau d’anxiété en ce moment ? ») et lui apporter du soutien (« Je vois à quel point c’est difficile pour vous, vous êtes si courageux ! »).

Les scènes sont travaillées et répétées autant de fois que nécessaire, jusqu'à ce que l'anxiété du patient diminue ou qu'il ait vécu quelque chose de nouveau.

Évaluation après l'exposition : le thérapeute demande au patient comment il a vécu l'exposition et ils décident ensemble les devoirs thérapeutiques pour la séance suivante, en lien avec l’exposition qu’ils viennent de faire.