Analyse fonctionnelle

Résumé

L'analyse fonctionnelle constitue à la fois un fondement théorique et un outil clinique en thérapie comportementale et comportementale. Elle forme la base théorique de la thérapie d'exposition, de l'activation comportementale, de la thérapie comportementale dialectique (TCD), de la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) et de nombreuses autres interventions TCC validées scientifiquement. Elle s'inscrit dans le cadre de la théorie de l'apprentissage et découle des travaux de B.F. Skinner sur le conditionnement opérant. Elle guide le thérapeute lors de la phase d'évaluation et fournit le plan de la thérapie, définissant ainsi le chemin du patient vers le changement.

Contexte

L'analyse fonctionnelle est au cœur de la thérapie comportementale et cognitive. On pourrait la comparer à la graine principale semée dans le terreau clinique, qui donnera naissance à un grand arbre TCC dont les branches incluent la thérapie d'exposition, l'activation comportementale, la thérapie comportementale dialectique (TCD), la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) et de nombreuses autres interventions TCC validées scientifiquement. Mais elle ne se limite pas au fondement théorique de nombreuses interventions TCC ; c'est aussi un outil clinique hautement pratique, qui oriente les questions du thérapeute lors de la phase d'évaluation et fournit le plan de la thérapie.

L'analyse fonctionnelle est née avec la psychologie opérante de B.F. Skinner, au sein de ce que l'on appelle aujourd'hui la « théorie de l'apprentissage ». Une analyse opérante (ou fonctionnelle) consiste à analyser les facteurs causaux expliquant le comportement d'un organisme. C'est pourquoi on peut aussi la qualifier d'« analyse expérimentale ». Les recherches fondamentales de Skinner en laboratoire ont été principalement menées sur des souris et des colombes. On a reproché à la perspective opérante sur la vie humaine de négliger le rôle du langage et d'autres mécanismes humains complexes. Cette critique passe cependant largement à côté de son objectif.

Des développements ultérieurs en théorie de l'apprentissage ont permis d'élaborer une théorie basée sur l’analyse fonctionnelle du langage et de la cognition humaine, appelée « théorie des cadres relationnels » (TCR, développée par Steven C. Hayes, Dermot Barnes-Holmes et Bryan Roche). Mais l'analyse opérante de Skinner incluait déjà l'analyse de ce qu'il appelait le « comportement verbal ». Cette perspective, qui analyse les pensées et la parole comme quelque chose qu’on _fait_ (c’est-à-dire des comportements), plutôt que à partir du -_contenu_ des pensées ou de ce qu’on dit (comme dans la psychologie cognitive), a véritablement révolutionné la compréhension clinique de la rumination, de l’inquiétude, des compulsions mentales et autres pensées répétitives dysfonctionnelles. Cette approche fonctionnelle des « comportements verbaux » a permis le développement de nombreuses interventions psychologiques efficaces pour traiter ces problèmes ; des interventions qui sont au cœur des troubles mentaux les plus courants, tels que la dépression, l’anxiété et l’inquiétude excessive, ainsi que les troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés.

Principes et pratique

L’analyse fonctionnelle constitue le point de rencontre entre la théorie et les problèmes du patient. Fondée sur la théorie opérante des contingences contextuelles causales du comportement humain et sur des données empiriques solides, elle guide la compréhension, par le thérapeute de ce que vit le patient. Elle montre comment l’environnement immédiat d’une personne peut expliquer ce qu’il fait (ou ce qu’il ne fait pas). Ainsi, l’analyse fonctionnelle est également appelée « analyse contextuelle » (à côté de l’« analyse expérimentale »).

Ainsi, l’analyse fonctionnelle oriente les questions du thérapeute en se concentrant sur le contexte du comportement : Le thérapeute qui pose des questions comme « Quand vous faisiez cela, qu’est-ce qui l’a précédé ? Que s’est-il passé juste avant ? Où étiez-vous ? Qu’avez-vous ressenti ?» et « Que s’est-il passé ensuite ? Comment l’autre personne a-t-elle réagi ? Qu’avez-vous ressenti à ce moment précis ?»

Analyse ABC

L’analyse fonctionnelle peut être formalisée de différentes manières, mais l’une des plus courantes est l’acronyme « A B C » (Antécédent, Behavior/Comportement, Conséquence). Comme mentionné précédemment, l'analyse fonctionnelle se concentre sur ce que fait la personne (comportement). L'antécédent, comme son nom l'indique, est ce qui précède le comportement, et la conséquence, ce qui le suit.

Il est important de souligner que le terme « comportement » a une définition bien différente et beaucoup plus large en analyse fonctionnelle que dans le langage courant. Alors que les « comportements », les « pensées » ou les « sensations » sont des entités distinctes dans le langage courant, ce n'est pas nécessairement le cas en analyse fonctionnelle. Comme nous l'avons déjà évoqué (dans la section Contexte) : en analyse fonctionnelle, tout ce que nous faisons (y compris dans nos têtes) constitue un comportement.

Une analyse ABC porte donc toujours sur un moment précis dans le temps ; elle ne traite pas des problèmes du patient « en général ». Cela signifie que pour réaliser une analyse ABC (fonctionnelle) utile, le thérapeute devra aider le patient à définir un exemple précis de ses difficultés : « Les difficultés dont nous parlions… pourrions-nous nous concentrer sur un exemple précis ? Quand cela s’est-il produit pour la dernière fois, ou à un moment dont vous vous souvenez très clairement ?»

Exemple d’analyse fonctionnelle

Vous trouverez ci-dessous un exemple d’un patient souffrant d’un TOC, afin de clarifier les principes de l’analyse fonctionnelle. Commençons par expliquer ce qui, pour beaucoup, est probablement la partie la moins intuitive de l’analyse fonctionnelle, mentionnée plus haut : analyser les pensées comme des comportements.

Un patient atteint de TOC effectue fréquemment des rituels mentaux (voir l’article spécifique sur l’exposition avec prévention de la réponse pour le TOC). En thérapie, il apparaît clairement que ses comportements physiques (qualifiés de « ouverts » en analyse fonctionnelle), comme le lavage répété des mains, ont un équivalent fonctionnel dans ses rituels mentaux (comportements « couverts »), tels que réciter une prière, compter mentalement jusqu'à un certain nombre ou se répéter des phrases comme « Le médecin a dit que ce n'était que des TOC, ce n'est que des TOC, ce n'est que des TOC » (comportements couverts). Ces deux comportements (le lavage des mains et les rituels mentaux) ont une fonction similaire : éviter l'obsession anxiogène et réduire l'anxiété. En analyse fonctionnelle, il s'agit de comportements à renforcement négatif, et le fait que l'un soit potentiellement observable par tous (le lavage des mains) et l'autre observable uniquement par le patient (les rituels mentaux) est secondaire. Il s’agit dans les deux cas de comportements problématiques répétitifs et renforcés négativement, qui entretiennent le problème émotionnel invalidant du patient (TOC), l’empêchent de guérir.

Les comportements, en fonction de leurs conséquences, peuvent être renforcés (entraînant une augmentation de leur fréquence), éteints (l'absence de renforcement antérieur entraîne une diminution de leur fréquence) ou affaibli (ou « punis », ce qui constitue le terme théorique, qui entraîne également une diminution de leur fréquence). Il existe deux types de renforcement : positif et négatif. Si la conséquence implique un ajout, il s'agit d'un renforcement positif. Si un élément précédemment présent est retiré, il s'agit d'un renforcement négatif.

Pour revenir au patient souffrant de TOC, il est très fréquent qu'il recherche d'être rassuré par ses proches. Par exemple : le patient demande à son partenaire : « Est-ce que j'ai pu être contaminé en touchant la poignée des toilettes publiques ? » et son partenaire répond : « Absolument pas, tu n'as rien à craindre, il ne t'arrivera rien de grave », ce qui soulage le patient (diminue son anxiété). Si cela se répète, ce type de réconfort constitue une forme courante de renforcement négatif.

Voici une analyse ABC de l'exemple ci-dessus :

Pour poursuivre l'exemple, le partenaire pourrait aussi ajouter : « Je sais que c'est difficile, mais ces épreuves ne feront que nous rendre plus forts. Je serai toujours là pour toi. Je t'aime tellement. » La patiente ressent alors probablement un sentiment de tendresse et d’affection. Si cela se répète, ce type de réponse du partenaire constitue une forme courante de renforcement positif (plus de proximité avec l'être aimé). Malheureusement, ces deux types de renforcement (négatif et positif) vont renforcer le besoin de réassurance de la patiente, même si ce n'est évidemment pas l'intention de son partenaire. Le partenaire est à son tour renforcé dans son comportement rassurant : voir un être cher anxieux est naturellement aversif, et en soulageant l’anxiété de son partenaire, il soulage également la sienne (un autre exemple de renforcement négatif, centré sur le comportement du partenaire et non sur celui du patient).

Ce sont là autant d'exemples illustrant comment une analyse fonctionnelle identifie les principaux facteurs causaux des comportements problématiques dans l'environnement de l'individu, et _non_ dans son intérieure (ses « intentions », sa « personnalité » ou lié à d'autres facteurs intrapsychiques selon d'autres théories psychologiques).

Une autre possibilité serait que le partenaire réponde d'un ton irrité : « Oh non, je n'en peux plus, ressaisis-toi ! ». Si cela se produit avec le temps, la recherche de réassurance diminuera probablement, constituant ainsi une forme courante de blocage (ou de « punition », selon le terme théorique). Les TOC et les troubles émotionnels graves mettent très souvent les relations à rude épreuve (entre conjoints, mais aussi entre parents et enfants, entre amis proches, etc.). Même si cette « crise de nerfs » du partenaire est compréhensible d'un point de vue fonctionnel (la recherche aversive de réassurance auprès de son partenaire cessera), elle n’est pas bénéfique à la patiente à long terme (contrairement à l'exposition) et risque d'engendrer un sentiment de culpabilité et des tensions accrues au sein du couple.

Les relations fonctionnelles de la vie quotidienne

Dans un contexte clinique (en tant que thérapeute travaillant avec des patients souffrant de troubles mentaux), il est facile d'oublier que les principes de la théorie de l'apprentissage abordés ici sont impliqués dans _tous_ les comportements humains, même les plus anodins du quotidien : par exemple, lorsque nous utilisons une poignée de porte pour entrer dans une autre pièce, si elle cède et que nous pouvons ouvrir la porte, nous sommes renforcés. En revanche, si elle reste bloquée (parce qu'elle est verrouillée), nous empêchant d'accéder à une pièce où nous sommes pourtant allés de nombreuses fois, notre comportement s'éteint (extinction : un renforçateur positif antérieur disparaît), ce qui réduit la probabilité de réessayer d'ouvrir cette porte.

Notre quotidien est plein de ces « petites » expériences qui nous guident : un regard échangé avec une personne que nous apprécions, la sensation du soleil sur notre visage après une semaine de pluie, un ami qui nous dit « Je comprends parfaitement ce que tu veux dire » – autant d'exemples de renforçateurs positifs courants.

Antécédents

Les antécédents d'un comportement déterminent la « disponibilité » du renforcement. Comme dans l'exemple de la porte verrouillée, cette porte particulière (qui n'était pas verrouillée auparavant et signalait alors un renforcement) signale désormais une absence de renforcement – l'extinction. Reprenons l'exemple de la patiente atteinte de TOC qui cherche à être rassurée : son partenaire est un antécédent signalant un renforcement (si elle est rassurée), tandis que si sa mère ne la rassure plus (« Ce que je dirai ne changera rien, ma chérie »), il s'agit d'un antécédent signalant une absence de renforcement. En résumé : le partenaire est ce qu’on appelle un « stimulus discriminatif » incitant à demander d'être rassurée, contrairement à la mère. Les poignées de porte des toilettes publiques sont associées à l'anxiété chez la patiente et signalent donc un renforcement négatif (associées au lavage des mains ensuite), tandis que les poignées de porte à domicile (considérées comme « propres » par la patiente) sont des stimuli neutres, non associés au lavage des mains et donc non à un renforcement. En résumé : les poignées de porte à l’extérieur de la maison constituent des stimuli discriminatifs incitant au lavage des mains, contrairement aux poignées de porte à l’intérieur de la maison.

Modifier les problèmes émotionnels en agissant sur les facteurs contextuels

Dans un contexte clinique, on peut affirmer que, de ce point de vue, la seule façon de modifier le comportement d'une patiente (comme le lavage excessif des mains ou la recherche constante de réassurance), comportement qui entretient son problème émotionnel (comme le TOC), est de modifier le contexte. Autrement dit, il s'agit d'agir sur les antécédents et les conséquences. En thérapie d'exposition (voir l'article dédié), c'est précisément ce que nous faisons : exposer la patiente susmentionnée à l'antécédent anxiogène (comme les poignées de porte dans les toilettes publiques) et supprimer les conséquences problématiques renforcées négativement (le soulagement temporaire procuré par la réassurance de son partenaire ou par le lavage des mains ; voir l'article sur l'exposition avec prévention de la réponse pour le TOC).

Pourquoi cette perspective contextuelle est-elle si importante cliniquement parlant ? Parce que nous avons un accès direct aux facteurs contextuels (les poignées de porte, le partenaire et tous les autres éléments contextuels entourant le patient), mais nous n’avons _pas_ un accès direct aux sentiments ni aux « intentions » d'une personne. Dans l'exemple précédent concernant la recherche de réassurance auprès du partenaire, après avoir expliqué cette analyse fonctionnelle au couple (dans un langage courant et accessible, rarement en termes théoriques aussi complexes comme ici), le thérapeute leur explique : « Voyez-vous maintenant comment vous êtes prises dans un cercle vicieux ? Lorsque votre mari vous rassure, vous vous sentez soulagé temporairement, mais à long terme, ce cercle vicieux ne fait que raviver l'anxiété et vous rend dépendantes de cette réassurance. C'est pourquoi je vous propose que désormais, lorsque vous cherchez à être rassurée, votre mari ne cherche pas à vous rassurer, mais vous aide plutôt à continuer à vivre malgré l'anxiété, pour que vous puissiez voir ce qui se passe en suite. Seriez-vous tous les deux prêts à essayer ? Je sais que c'est difficile, mais c'est la seule façon de sortir de votre souffrance. »

Voici un exemple de la manière dont une analyse fonctionnelle justifie une exposition avec prévention de la réponse (ERP, voir article spécifique) : l’ERP amènera la patiente à vivre une nouvelle expérience : lorsqu’elle ne se concentrera plus uniquement sur la fuite ou le soulagement immédiat de son anxiété (par le lavage des mains, le réconfort ou d’autres comportements de sécurité, voir article séparé), elle finira par vivre quelque chose de nouveau qui contredit sa peur et qui finira par diminuer sa peur liée aux TOC au fil du temps.