تحسين آليات انطفاء الخوف عبر تقنيات التعريض المبنية على التعلم التثبيطي

السياق العام

أظهرت الأبحاث أنه حتى وإن لم تكن العلاجات الحالية (العلاج الدوائي والعلاج النفسي) قادرة على التأثير المباشر في المسببات الأولى لاضطرابات القلق، فإنها تمتاز رغم ذلك بفاعلية مؤكدة في تعديل الظروف والعوامل الحافظة لهذه الاضطرابات الموهنة، ومساعدة المرضى الذين يعانون منها على استعادة آليات التعافي الطبيعية الضرورية لهجوع القلق المرضي واسترجاع توازن حياتهم.

وعند الأفراد المصابين بالقلق الذين نراهم في عيادتنا، يساهم الاقتران بين عوامل الهشاشة الوراثية والنفسية (سمات الشخصية العصابية المقترنة بتاريخ شخصي يتسم غالبًا بالإهمال، والإساءة النفسية والجسدية، أو حتى الصدمات النفسية) في:

• انخفاض عتبة الإشراط الخوفي.

• استمرار استدعاء استجابة الخوف الشرطية.

• ارتفاع المقاومة لانطفاء التعلم (الأمان).

• وجود قصور في معالجة إشارات الأمان، مع تحيز انتباهي نحو إشارات "التهديد".

وباختصار، فإن هؤلاء الأشخاص يطورون مخاوف مرضية بسهولة أكبر، ويواجهون صعوبة أشد في "تفكيك" أو "إلغاء تعلم" هذه المخاوف بمجرد استقرارها في بنائهم النفسي.

المبادئ والممارسة

تشير الأبحاث إلى أن ثمة ثلاثة عناصر ضرورية لتحقيق علاج نفسي فعال للقلق المرضي (انظر المقال الخاص بالعلاج بالتعرض):

• أثناء التعرض للخوف المرضي، يجب أن يتلقى المريض معلومات تناقض معتقداته حول خطورة المثيرات الرهابية وعدم القدرة على تحمل القلق المصاحب لها.

• سلوكيات الأمان والتجنب التي تتداخل مع اكتساب هذه المعلومات الجديدة أو تعزيزها أو تثبيتها يجب تعديلها أو الحد منها قدر الإمكان (انظر المقال الخاص بـ "سلوكيات الأمان").

• المعلومات الجديدة المكتسبة أثناء العلاج بالتعرض يجب تعزيزها في الذاكرة وتعميمها من خلال التعرض الإضافي في سياقات مختلفة ومع مجموعة متنوعة من المثيرات الرهابية.

إن التعرض الإكلينيكي الفعال يشمل هذه الشروط الثلاثة ويُمكّن من تعلم انطفاء استجابة الخوف من خلال التقديم المتكرر لموضوع أو موقف يثير الخوف في غياب النتيجة المنفرة التي اقترن بها سابقًا. وهذا ما "يطفئ" استجابة الخوف الشرطية.

سمحت الأبحاث الأساسية في نظرية التعلم (انظر المقال الخاص بالتحليل الوظيفي) بتقديم فرضيات إكلينيكية لتفسير الآليات النفسية والفيزيولوجية الكامنة وراء فاعلية التعرض. واليوم، فإن النموذج النظري للتعرض الذي يحظى بأعلى مستوى من المصداقية العلمية هو نموذج التعلم التثبيطي. وخلافًا لنموذج الاعتياد التقليدي، يؤكد نموذج التعلم التثبيطي أن اكتساب معارف جديدة أثناء التعرض أمر ضروري لخفض أعراض القلق. كما يفترض هذا النموذج أن انطفاء الخوف هو شكل من أشكال التعلم، وليس مجرد اعتياد بسيط بدون تعلم ترابطي.

لم يعد الهدف العلاجي أثناء تمارين التعرض هو محو "ذاكرة الخوف الأولى"، والتي نعلم الآن أنها دائمة، بل تثبيطها بـ "ذاكرة أمان جديدة"، وهي بالتأكيد أكثر هشاشة، ولكن من المرجح أن تتقوى عبر التعرض المتكرر لمثيرات متنوعة وفي سياقات مختلفة لـ "تعزيز الحوار بين القشرة المخية واللوزة الدماغية" وتنظيم رد الفعل الخوفي.

وهذا يعني أن التعلم الأول لا يُنسخ ولا يُمحى – فنحن لا ننسى الخوف، ولهذا السبب يعود للظهور – وأننا نقوم بدلاً من ذلك بتعلم جديد، لا سيما من خلال التعرض الذي يجب أن يحتوي على العناصر الثلاثة الضرورية المذكورة سابقًا، لتعزيز ذاكرة الأمان الجديدة وتقليل احتمالية إعادة ظهور رد الفعل الخوفي قدر الإمكان.

وبناءً على ذلك، سيصمم المعالج والمريض بشكل تعاوني تمارين تعرض متنوعة ومتدرجة الزيادة، مصممة وفقًا لقدرات المريض ودافعيته، مع التركيز على ما يحتاج المريض إلى تعلمه في الموقف المخوف من أجل:

• تعديل التصور المبالغ فيه/المضخم لطبيعة هذا "التهديد" وشدته.

• تقييم أرجحية وقوع هذا "التهديد" بصورة أكثر واقعية.

• تطوير تصور أكثر دقة عن كفاءته الشخصية في التعامل مع هذا "التهديد".

• تحسين إدراك الموارد المتاحة في البيئة للمساعدة في التعامل مع هذا "التهديد".

• تعلم أنه يمكنه تقبل وتحمل مستوى مرتفع، بل ومرتفع جدًا إذا لزم الأمر، من الخوف طوال مدة جلسة التعرض دون تعريض نفسه للخطر. وهنا تكمن الفاعلية العلاجية: تقبل هذه العاطفة الطبيعية والمفيدة غالبًا (الخوف) بدلاً من محاولة السيطرة عليها عبر محاولات التجنب اليائسة للترويح السريع عن النفس. لأن ما هو فعال على المدى القصير للسيطرة على الخوف هو بكل تأكيد أفضل طريقة للسماح له بالاستمرار على المدى الطويل، إذ إن: أفضل طريقة لتجاوز الخوف هي مواجهته.

عادةً ما يتطور العلاج بالتعرض لاضطراب القلق، حيث يُجرى التعرض وفقًا لمبادئ التعلم التثبيطي، بنفس الطريقة التي يُجرى بها أي علاج بالتعرض آخر :

• التقييم الأولي للفرد وصعوباته.

• التصور الإكلينيكي (الصياغة السريرية).

• خطة العلاج و"العقد" العلاجي الشفهي.

• التثقيف النفسي.

• اختيار تمارين التعرض وتخطيطها مع المريض.

• التقييم المنتظم للتقدم والتحالف العلاجي.

• الوقاية من الانتكاس.

يقدم المعالجون تمارين التعرض من خلال طرح الأسئلة التالية على المرضى:

• ما الذي تخافه على وجه التحديد وبشكل دقيق؟ (التحديد)

• ما هي أسوأ نتيجة محتملة يمكن أن تحدث لك؟ ما الذي تخشاه أكثر من أي شيء آخر؟

• تحت أي ظروف وسياقات تكون هذه النتيجة المخوفة أكثر أرجحية للوقوع؟

• ما الذي تحتاج إلى تعلمه أثناء مواجهتك لهذا الخوف لتثبت لنفسك قدرتك على تجاوزه؟

• كيف ستخطط وتنفذ هذه "التجربة" (التعرض)؟

استمارة ما قبل التعرض (Pre-exposure form)

باستخدام استمارة ما قبل التعرض مثل الموضحة هنا (انظر الأداة الإكلينيكية)، يعد المريض تعريضه الموجه والمحدد لخوفه.

استمارة ما بعد التعرض (Post-exposure form)

بعد التمرين، يعود المريض إلى تقييم تعريضه من خلال استكمال استمارة ما بعد التعرض (انظر الأداة الإكلينيكية).

التقبل

إن تقبل الخوف والمعاناة التي يثيرها، بدلاً من الاشتراط بأن ينخفض أثناء العلاج بالتعرض، واختيار تمارين التعرض التي تعزز الشعور بالفاعلية في التعامل مع هذا الخوف، هو ما يجعل المريض يستعيد الأمل والموارد الداخلية لمواجهة تحديات الحياة الأخرى.

الإشراف والعلاقة العلاجية

نأمل أن يثير هذا المقال الموجز والمقالات الأخرى على هذا الموقع اهتمامك في البحث عن معالجين نفسيين، ومشرّفين، وقراءات، وتدريبات إكلينيكية لتعميق إتقانك للعلاج بالتعرض وفقًا لمبادئ التعلم التثبيطي. وإذا كنت معالجًا نفسيًا، نأمل أن تعطي الأولوية لاستخدام العلاج بالتعرض في ممارستك الإكلينيكية، لأنه يظل التقنية النفسية التي تم التحقق من فاعليتها الإكلينيكية تجريبيًا بشكل أكبر لعلاج الأفراد الذين يعانون من القلق المرضي أو التخفيف عنهم.

ونقطة أخيرة قبل أن نفترق: تذكر، كما يذكرنا باركهام وآخرون (Barkham et al., 2021)، أن "العلاجات النفسية لا تعالج الأشخاص؛ بل المعالجون النفسيون هم من يعالجون الأشخاص عبر الحوار والتحدث معهم". إن استخدام تقنيات "جيدة" في العلاج النفسي هو أمر جيد، واستخدامها مع تحالف علاجي جيد هو أمر أفضل بكثير!