التعرض المباشر
ملخص
يُعدّ التعرض المباشر الشكلَ الأساسي والأكثر استخدامًا من أشكال التعرض. ويتمثل المبدأ الرئيسي في جميع أشكال التعرض في مساعدة المريض على مواجهة ما يخشاه لفترة كافية، حتى يتمكن من تجربة شيء جديد (غير الخوف). ومن خلال التعرض التدريجي والمتكرر، يتعلم المريض التغلب على خوفه والقيام بأمور في الحياة لم يكن قادرًا على فعلها سابقًا بسبب قلقه (مثل الذهاب إلى متجر مزدحم، أو استخدام وسائل النقل العام، أو التفاعل مع أشخاص لا يعرفهم جيدًا). ويعني مصطلح "مباشر" "في الحياة الواقعية"، مما يعني أن الهدف من التعرض المباشر للمريض هو أن يواجه بشكل مباشر (جسديا) ما يثير خوفه.
المبادئ والتطبيق
يُعدّ التعرض المباشر الشكلَ الأساسي للتعرض، بكل معاني الكلمة. تاريخيًا، طُوّر هذا الشكل أولًا، ولذلك فهو يحظى بأطول فترة من الدعم التجريبي. يُعدّ التعرض التخيلي الشكلَ الأساسي للتعرض في الممارسة السريرية، بمعنى أنه النوع الذي ينبغي استخدامه في المقام الأول. أما أشكال التعرض الأخرى (التعرض التخيلي والتعرض الداخلي) فتُستخدم غالبًا عندما يتعذر التعرض الواقعي.
من الأخطاء الشائعة في العلاج بالتعرض، خاصةً لدى المعالجين الأقل خبرة، استخدام التعرض التخيلي بدلًا من التعرض المباشر كـ"خطوة أولى". ومن الأمثلة على ذلك، أن يطلب المعالج من مريض الوسواس القهري أن يتخيل وجوده في بيئة مثيرة للقلق، أو "ملوثة" (كأن يتخيل استخدام مرحاض عام). هذا مثال على استخدام غير دقيق للتعرض. من الأفضل دائمًا، والأكثر فعالية، البدء في سياق واقعي، كالحمام العام في عيادة المعالج. ولا يُستخدم التعرض التخيلي (انظر المقال المنفصل) إلا عندما يتعذر التعرض الواقعي عمليًا. إذا احتاج المعالج إلى إيجاد شيء "أقل صعوبة" للمريض، فعليه استخدام التسلسل الهرمي للتعرض (انظر المقال المنفصل)، وليس تغيير طريقة التعرض (من الواقعي إلى التخيلي).
قبل الانخراط في التعرض، أجرى المعالج السلوكي المعرفي مرحلة تقييم مع المريض، والتي تتضمن تصور حالة العلاج السلوكي المعرفي والتحليل الوظيفي (انظر المقال المنفصل). يقوم هذا التحليل بتقييم وتوضيح المجالات التي تثير قلق المريض، وما هي سلوكيات السلامة وما هو التجنب الموجود في ذخيرة المريض (انظر المقال حول التعرض).
المبادئ الخمسة للتعرض
كل التعرض كتدخل علاجي محدد يتبع 5 مبادئ.
ولكي يكون فعالا، يجب أن يكون التعرض:
• مخططاً ومنظماً (من قبل المعالج، بالتعاون مع المريض).
• تدريجياً (عن طريق تسلسل هرمي للتعرض، يقدمه المعالج بالتعاون مع المريض).
• مطولاً (أي، أن يكون طويلاً بما يكفي لتمكين تجارب جديدة غير مخيفة).
• متكرراً (أي، أن يُجرى عدداً كافياً من المرات، مما يُمكّن أيضاً من تجربة شيء جديد غير الخوف بمرور الوقت).
• دون سلوكيات أمان (أي، دون أن يحاول المريض تشتيت انتباهه أو البحث عن أشكال أخرى من الأمان المؤقت أو الراحة المؤقتة أثناء التعرض) (انظر المقال المنفصل ).
مراحل العلاج بالتعرض الثلاث
يتكون كل علاج بالتعرض من ثلاث مراحل رئيسية:
1. التقييم الأولي والمرحلة التحضيرية.
تشمل هذه المرحلة التثقيف النفسي (انظر المقال المنفصل) حول طبيعة القلق وكيفية تأثيره على الجسم، بالإضافة إلى شرح الأساس المنطقي للعلاج (انظر المقال المنفصل) وتحديد الأهداف (انظر المقال المنفصل). يجب أن تنتهي هذه المرحلة باختيار المريض الخضوع لعلاج لديه صورة واضحة عنه، ويشعر أنه سيساعده في حياته فيما يحتاجه، و بموافقته الكاملة.
في هذه المرحلة، يتم أيضًا وضع تسلسل هرمي للتعرض مع المريض (انظر المقال المنفصل).
2. مرحلة التعرض
عند تحديد نقطة البداية في العلاج بالتعرض، يُنصح بالبدء بتمرين متوسط في التسلسل الهرمي (ليس صعبًا جدًا ولا سهلًا جدًا).
يُعدّ التعرض الموجه من قِبل المعالج هو الأمثل (خاصةً في حالات القلق الشديدة)، حيث يقوم المعالج بتوجيه المريض خلال تمرين التعرض. في جميع علاجات التعرض، الهدف هو أن تكون جلسة التعرض الأولى على الأقل موجهة من قبل المعالج؛ وذلك لأن المريض عادةً ما يجد صعوبة بالغة في بدء التعرض بنفسه، ولأن المعالج يستطيع، أثناء التعرض، مساعدة المريض على ملاحظة سلوكيات الأمان/التجنب الخفية والامتناع عنها (انظر أدناه، "أثناء التعرض")، بالإضافة إلى تقديم الدعم له.
تتكون كل جلسة في مرحلة التعرض من العلاج من ثلاثة أجزاء تعكس مراحل العلاج ككل:
1. تبدأ الجلسة بمراجعة المعالج للواجب المنزلي مع المريض (كيف سار التعرض خلال الأسبوع) وإعداد جلسة التعرض التي ستُجرى خلال الجلسة الحالية.
2. تستمر الجلسة بجزء التعرض نفسه، حيث يقوم المعالج بإجراء التعرض الموجه. تُحدَّد حدود ما يمكن للمعالج فعله من خلال العلاج بالتعريض مع المريض في الغالب بعوامل عملية: فغالبًا ما يكون من غير الممكن عمليًا (بسبب ضيق الوقت) أن يصطحب المعالج مريضًا مصابًا برهاب الأماكن المفتوحة في الحافلة، أو أن يذهب إلى منزل المريض لتعريض مريض الوسواس القهري لمواضيع التلوث/النظافة. ولكن يمكن للمعالج أن يطلب من المريض إحضار أشياء إلى جلسة العلاج (من المنزل أو أي مكان آخر) تُساعد في التعريض المباشر، أو يمكن استخدام بيئة عيادة المعالج (على سبيل المثال، حمامها العام لمريض الوسواس القهري المصاب بالتلوث، أو غرفة مغلقة أو مصعد لمريض رهاب الأماكن المفتوحة أو رهاب الأماكن المغلقة).
أثناء جلسة التعرض، يطرح المعالج أسئلة مثل "ما الذي يدور في ذهنك الآن؟" (للمساعدة في تحديد سلوكيات الأمان أو التجنب الخفي). كما يوجه المعالج المريض من خلال مطالبته بالتركيز على المحفز المثير للقلق ("حاول أن تنظر إليه مباشرة وتصفه لي" أو "حاول لمسه بيدك ولا تتركه حتى أسمح لك بذلك"). ويحرص المعالج أيضًا على تقييم مستوى قلق المريض باستمرار ("ما هو مستوى قلقك في هذه اللحظة؟") وتقديم الدعم له ("أرى مدى صعوبة هذا الأمر عليك، أنت شجاع جدًا!").
3. يجب أن تنتهي كل جلسة تعرض بتقييم: يسأل المعالج المريض عما تعلمه من جلسة التعرض، ويطلب منه تحديد واجب منزلي للجلسة التالية، والذي يُفترض أن يكون تكرارًا للتعرض الذي أُجري مع المعالج خلال الجلسة. أي أنه بعد جلسة التعرض الموجهة من المعالج، يُفضّل أن يقوم المريض بنفس تمرين التعرض الذي قام به مع المعالج، ولكن هذه المرة بمفرده، كواجب منزلي حتى الجلسة التالية (انظر المقال المنفصل حول الواجب المنزلي).
3. مرحلة التقييم ومنع الانتكاس
في نهاية العلاج بالتعرض، يُرشد المعالج المريض في تحديد ما تعلمه من العلاج، ويُفضّل أن يُدوّنه. كما يُساعد المعالج المريض في وضع خطة لمنع الانتكاس (انظر المقال المنفصل).